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国家医保局通报，天津安捷医院、江苏五台山医院等多个知名三甲医院被查

　　

原标题：国家医保局通报，医保院江院等院被多个知名三甲医院被查

未来的局通津安捷医甲医医保监管将朝着智能化、专业化方向发展。报天

01

多家三甲医院被罚

近日，苏台山医国家医疗保障局曝光了10起定点医疗机构违法违规的知名典型案例，涉及重复收费、医保院江院等院被超标准收费、局通津安捷医甲医分解项目收费、报天超医保限定支付范围结算、苏台山医串换诊疗项目和药品耗材进销存不符等违法违规行为。知名

1．天津市北辰区天津安捷医院有限公司，医保院江院等院被涉511596.55元，局通津安捷医甲医罚款340909.22元；

2．江苏省扬州五台山医院，报天涉2356896.16元；

3．安徽省六安市霍山县医院，苏台山医涉1530344.06元，知名违约金1408257.22元；

4．江西省抚州市黎川县人民医院，涉1100003.29元，罚款1100003.29元；

5．广西壮族自治区南宁市马山县人民医院，涉1111927.98元；

6．海南省海口市妇幼保健院，涉2178461.50元；

7．四川省遂宁市射洪市中医院，涉3762110.71元，违约金11286332.13元；

8．贵州省黔东南州人民医院，涉3408100元，违约金89400元；

9．云南省红河州元阳县人民医院，涉1049205.59元，罚款1049205.59元；

10．青海省交通医院，涉3021738.66元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。此次国家医保局曝光的案例中，最高罚款金额已超千万，由此可见国家对于保障医保基金安全的重视程度。

此外，管理条例明确指出，对于骗取医疗保障基金支出的定点医药机构，除了罚款，还将视情节严重程度暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

02

全国医保飞检启动，彻查医院

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

近日，国家医保局在答复关于“加强医保基金监管”的相关建议时明确指出，将不断完善医保基金监管体制机制，继续加大医保基金监管力度，特别是对定点医疗机构超越底线的欺诈骗保行为紧盯不放、从严重处。

今年5月，国家医保局发布了《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，通知明确要求对定点医疗机构的血液透析、骨科、心内科高值医用耗材等领域进行检查。

截至目前，已有21个省份完成飞检。除了血液透析治疗、高值医用耗材这类骗保集中区域，今年的飞检范围还包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。 

据国家医保局统计数据，截至2021年，国家医保飞检已进行了160余次，这还不包括省内组织进行的飞检组次。《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，过去三年，通过医保飞检，共查出涉嫌违法违规资金高达33.3亿元。

值得注意的是，今年的飞检行动加强了数据分析。结合检查重点，飞检提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。每个飞检组中，特别包含约7名由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员，负责数据筛查分析等工作。

早在2021年的国家飞检中，就已经出现了数据筛查的身影。陕西、宁夏等14省份医保部门在国家飞检结束后，对国家飞检组已提取疑点数据但未实施现场检查的医疗机构进行了延伸核查，追回违法违规使用医保基金3714万元。

业内人士表示，未来的医保监管将朝着智能化、专业化方向发展。2022年5月，国家医保局宣布，全国统一的医保信息平台全面建成，在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线，为13.6亿参保人提供医保服务。

全国统一的医保信息平台建立后，将实现大数据实时动态监管，能够有效遏制虚开费用单据、过度诊疗等欺诈骗保行为。

可以预见，随着医保监管的不断深入，后期医保基金的使用必将更加规范。

03

医保基金监管趋严

对医药行业影响几何？

医保飞检虽然是查医院，但是与医药产业息息相关。

国家组织药品集采以来，在国采和省采的倒逼下，很多药品的价格都有明显下降，但是线下采购相比于线上，仍然在给医院带来利润空间，线下采购时，部分灰色收入仍然存在。

在本轮全国范围的飞检中，违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品均在检查的范围内。不难看出，通过飞检可以倒逼药企在进院和推广环节更加规范，并且对于带金销售等不合规行为也有相当的挤压作用。

从短期来看，目前趋于严格的监管制度或许让部分药企感受到了“阵痛”，但随着医保监管系统建设的持续完善，企业违法成本不断增大，医药行业的竞争将越发公平。

并且从某种意义来说，严格的基金监管是为了更有效率地使用。例如，近日多地发布了关于“开展医保基金直接与医药企业结算”的通知，这意味着饱受诟病的“拖欠货款”顽疾或将被彻底破除，进而大大减低企业运营成本和经营风险。

医保基金监管趋严是对合规药企的保护，唯有规范生产，保障质量，方可持续发展。


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